加速康複外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指通過應用一系列具有循證醫學證據的優化圍術期處理 措施，減少手術患者圍術期心理和生理的應激反應，從而達到快速康複的目的［１－５］。ＥＲＡＳ的核心機制之一是腸功 能的快速恢複，其圍術期營養支持需圍繞減輕手術應激反應、緩解術後腸麻痹開展，以此促進手術患者術後快速康複［６］。
營養不良是導緻患者術後預後不良的獨立危險因素［７－８］。圍術期營養支持可以改善外科臨床結局，減少感染性并發症 發生率及病死率。術後營養支持對維持術後處于分解代謝為主要階段患者的營養狀況至關重要。術後盡早足量的口服營養符 合ＥＲＡＳ理念要求［９］。有研究結果顯示：在應用ＥＲＡＳ方案的結直腸腫瘤手術患者中，術後第１天恢複口服營養可 能是術後５年生存率的獨立影響因素［１０］。　
目前，我國尚缺少實施ＥＲＡＳ圍術期營養支持的規範，因此，中華醫學會腸外腸内營養學分會與中國醫藥教育協會加速康 複外科專業委員會共同組織營養學領域的專家，結合相關文獻、專家經驗和ＥＲＡＳ在各醫療中心的臨床研究結果，深入論 證，按照循證醫學原則制訂《加速康複外科圍術期營養支持中國專家共識（２０１９版）》（以下簡稱共識）， 旨在為我國ＥＲＡＳ圍術期營養支持的廣泛開展提供依據。
本共識證據質量和推薦強度依據推薦與評價分級系統(the grading of recommendations,assessment,development,ev aluation,GRADE)工作組提出的循證醫學證據分級标準，将證據質量分為“高級”“中級”“低級”“極低級”４個等級，推薦程 度分為“強”和“弱”２個等級［１１］。證據質量級别受試驗設計和樣本量偏倚影響。本共識提供的建議不僅基于證據質量， 還取決于對臨床工作的指導意義和價值，低質量的證據可能值得強烈推薦，反之亦然。

一、營養風險篩查和營養評定

    術前營養風險篩查可發現存在營養風險的患者，并使這些患者通過術前營養幹預獲益。營養評估方法通常從人體測量 學指标、實驗室指标和綜合性評價法３個方面評估患者的營養狀況。人體測量學指标包括ＢＭＩ、臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度 和機體組成測定等。實驗室指标包括血清Ａｌｂ、前Ａｌｂ、轉鐵蛋白等。目前綜合評價法在臨床應用廣泛，國内臨床中常 用的營養診斷工具包括營養風險篩查法(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)、圍術期營養篩查工具(periope rative nutrition screen,PONS)、主觀全面營養評價法(subjective global assessment,SGA)等［１２－１６］。
　 ＮＲＳ２００２被歐洲國家推薦為住院患者營養風險評估的首選工具，美國和中國等多個學會也認同其作用。ＰＯＮＳ是針 對圍術期患者特定的營養風險篩查方法，簡單實用，易于操作，耗時＜５ｍｉｎ。美國加速康複協會（ＡＳＥＲ）推薦使用 ＰＯＮＳ進行臨床圍術期營養風險篩查［１４］。ＳＧＡ早期用于手術患者的術前營養篩查和術後感染可能性預測，現已廣 泛應用于各類臨床患者，具有無創性、易操作性和可重複性等特點，且靈敏度和特異度均較高，美國腸外腸内營養學會（Ａ ＳＰＥＮ）和歐洲腸外腸内營養學會（ＥＳ⁃ＰＥＮ）推薦使用。上述３種方法各有局限性，目前尚無一種營養篩查方法能 全面評估各類患者的營養情況。因此，對于有條件的單位，建議盡可能采取多個篩查方法對患者的營養狀況進行綜合評估。
ＮＲＳ２００２對營養受損狀況（包括ＢＭＩ和術前１周食物攝入量）、疾病嚴重程度分别進行評分，各計０～３分；并 對年齡進行評分（年齡＜７０歲為０分，年齡≥７０歲為１分），最高分為７分。總評分≥３分者為存在營養風險，要求制訂 營養支持計劃；總評分＜３分者為無營養風險，暫不需進行臨床營養支持，但後續需定時進行營養篩查。ＰＯＮＳ篩查指标 包括ａ、ｂ、ｃ、ｄ４個項目，每項計１分。ａ為ＢＭＩ指标：６５歲及以下人群ＢＭＩ＜１８.５ｋｇ／ｍ２，６５歲以 上人群ＢＭＩ＜２０.０ｋｇ／ｍ２；ｂ為近期體質量改變：近６個月内體質量下降＞１０％；ｃ為近期飲食攝入：近１周 進食量下降＞５０％；ｄ為術前血清Ａｌｂ水平：Ａｌｂ＜３０ｇ／Ｌ。血清Ａｌｂ水平的檢測簡單易行，是有效的外科風 險及病死率預測因子［１７－１８］。隻要符合上述４項指标中的１項，則認為存在營養風險。ＳＧＡ對近期體質量、飲食 變化、胃腸道症狀、活動能力、應激反應、肌肉消耗、肱三頭肌皮褶厚度和足踝部水腫８個項目進行Ａ、Ｂ、Ｃ分級。Ａ級 為營養良好，Ｂ級為輕、中度營養不良，Ｃ級為重度營養不良。上述８項中≥５項屬于Ｃ級定為重度營養不良，≥５項屬于Ｂ 級定為輕、中度營養不良。
推薦意見１：目前尚無一種營養篩查和評定方法可以全面評估各類患者的營養狀況，建議同時使用人體測量學指标、實驗室 指标及綜合評價法來評估患者是否合并營養不良。（證據質量：高級，推薦強度：強）

二、術前營養支持策略

1.術前營養支持的蛋白質供給

 當機體處于應激狀态時，蛋白質需要量顯著升高，用于肝髒急性期蛋白質合成。這些合成的蛋白質參與免疫調節和傷口愈合 ［１９］。應激患者的蛋白質供給推薦口服營養補充(oral nutritional supple⁃ments,ONS)強化蛋白質攝入，２～３次 ／ｄ，≥１８ｇ蛋白質／次［１４，２０］。為達到１８ｇ蛋白質／次，在标準整蛋白制劑基礎上額外添加蛋白粉。腫瘤患 者也需要充足的蛋白質維持基礎的合成代謝。有研究結果表明：每餐中攝入２５～３５ｇ蛋白質可最大限度地刺激肌肉蛋白 的合成［２１］。因此，建議非腫瘤患者術前每餐保證≥１８ｇ的蛋白質攝入，腫瘤患者術前每餐≥２５ｇ的蛋白質攝入以達 到每天蛋白質需要量［１４］。　　
推薦意見２：術前營養支持強調蛋白質補充，有利于術後恢複。建議非腫瘤患者術前每餐保證≥１８ｇ的蛋白質攝入，腫瘤 患者術前每餐≥２５ｇ的蛋白質攝入以達到每天蛋白質需要量。（證據質量：中級，推薦強度：強）

2.術前營養支持選擇的途徑

對于低危營養風險的患者，推薦術前進食高蛋白質食物（如雞蛋、魚、瘦肉、奶制品）和含碳水化合物的飲食。攝入目标 能量為２５～３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）和蛋白質量為１.５ｇ／（ｋｇ·ｄ）［１４，２０，２２］。對于高危營養風險 的患者，由于這類患者本身可能存在厭食、進食量少或消化道不全梗阻等原因，蛋白質攝入目标量至少１.２ｇ／（ｋｇ· ｄ）［１４］。由于這類患者多數不能通過正常的食物獲得充分的營養補充，除高蛋白質食物以外，推薦術前使用高蛋白 ＯＮＳ或免疫營養，建議每日保證３頓ＯＮＳ，且每日ＯＮＳ的熱卡量至少４００～６００ｋｃａｌ。當患者不能通過Ｏ ＮＳ的方式補充營養時，應放置腸内營養管，開始≥７ｄ的管飼腸内營養支持；如果ＯＮＳ和腸内營養支持２種方式仍達不 到蛋白質和（或）熱卡要求（＜推薦攝入量的５０％），建議術前行腸外營養支持改善營養狀況［１４，２３］。
推薦意見３：術前營養支持首推口服高蛋白質食物和ＯＮＳ，次選管飼腸内營養，如熱卡和蛋白質無法達到目标量，可考 慮行腸外營養支持。（證據質量：高級，推薦強度：強）

3. 術前營養支持的時間

    存在營養不良的患者術前使用ＯＮＳ應≥７ｄ［１４］。關于術前腸外營養使用的時間，有研究結果表明：營養不良患 者在接受胃腸手術前給予持續７～１４ｄ腸外營養的益處最大［２４－２５］。為避免嚴重營養不良患者發生再喂養綜合征等 并發症，腸外營養能量應逐漸增加。對于重度營養不良患者，術前進行１０～１４ｄ的營養治療是有益的，部分患者可延長 至４周［２６］。營養不良的改善有利于減少手術風險［１４］。
推薦意見４：圍術期營養不良患者推薦使用ＯＮＳ≥７ｄ。術前需腸外營養支持的患者推薦營養支持時間為７～１４ｄ，部分 重度營養不良患者，可酌情延長至４周。（證據質量：低級；推薦強度：強）

4. 營養制劑配方選擇及免疫營養

    對于胃腸道功能基本正常的患者，建議使用整蛋白型腸内營養。對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用水解蛋 白配方（氨基酸型和短肽型）的腸内營養；如腸内營養耐受困難時，可加上部分腸外營養，待胃腸道功能逐漸恢複後，過 渡到含有膳食纖維的整蛋白型腸内營養。
　　 對于腫瘤患者，推薦在圍術期應用免疫營養，即在标準營養配方中加入免疫營養物，如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω⁃３ 多不飽和脂肪酸等進行營養支持。已有的循證醫學研究結果表明：免疫營養可以改善消化道腫瘤患者的營養狀況，有利于提 高機體免疫力、控制急性炎性反應、保護腸黏膜屏障功能，降低并發症發生率［２７］。關于免疫營養使用的時間，建議術 前給予。因為免疫營養物使用５ｄ後才進入機體，發揮調節免疫及炎症反應的作用［２８］。　　
推薦意見５：對于胃腸道功能正常的患者，建議使用整蛋白型腸内營養；對于胃腸道功能受損或吸收障礙的患者，可使用 氨基酸型或短肽型的腸内營養；對于腫瘤患者，可使用免疫營養。（證據質量：低級；推薦強度：弱）

5. 術前進食推薦

 現有的證據表明：縮短術前禁食時間和術前口服碳水化合物飲品并不能夠顯著改善患者營養狀況，其更重要的意義在于術 前的代謝準備［２９－３０］。縮短術前禁食時間可減輕手術應激反應，緩解胰島素抵抗，減少蛋白質損失和禁食對胃腸功 能的損害。
此外，術前禁食增加了患者的不适感受，包括口渴、饑餓、頭痛和焦慮等，縮短術前禁食時間有助于緩解患者術前的不适感 受，減輕應激反應。對于術前不存在胃腸梗阻及胃癱的患者，多數情況無須術前隔夜禁食。在麻醉誘導前２ｈ口服≤５００ ｍＬ透明液體不僅不會導緻胃潴留和誤吸，反而可以促進胃排空［２９－３２］。推薦在術前１０ｈ口服１２.５％碳水化 合物飲品８００ｍＬ，術前２ｈ口服１２.５％碳水化合物飲品４００ｍＬ。
推薦意見６：不建議術前隔夜禁食。推薦在術前１０ｈ和２ｈ分别口服１２.５％碳水化合物飲品８００ｍＬ和４００ｍＬ 。在麻醉誘導前２ｈ口服≤５００ｍＬ透明液體是安全的。（證據質量：中級，推薦強度：強）

三、術後營養支持策略

1. 術後早期恢複口服營養及補充蛋白質

   術後早期恢複經口進食是安全的，且對術後恢複至關重要［３３－３４］。術後早期經口進食能夠減少術後并發症、縮短 住院時間、降低住院費用［３５］。對于胃腸道等手術，術後２４ｈ内恢複腸内營養能夠減少術後病死率，并且不增加術 後吻合口瘘和惡心、嘔吐發生率［３６－３７］。　　
術後早期蛋白質攝入應足量。蛋白質攝入量不足将會導緻瘦組織群的丢失，阻礙機體功能的恢複。對于≥６５歲的患者， 無論是否給予足量的熱卡，隻要給予蛋白質就能幫助維持機體的瘦組織群，減少因熱卡供給不足而引起虛弱的風險。因此 ，除外存在腸道功能障礙、腸缺血或腸梗阻的患者，多數患者都推薦在手術當天通過餐食或ＯＮＳ攝入高蛋白質營養。推 薦應用成品營養制劑，傳統的“清流質”和“全流質”不能夠提供充足的營養和蛋白質，不推薦常規應用。另外，術後足量的 蛋白質攝入比足量的熱卡攝入更重要。
推薦意見７：術後早期恢複經口進食是安全的，且對術後恢複至關重要，推薦應用成品營養制劑以保證蛋白質攝入。（證據 質量：中級，推薦強度：強）

2. 術後營養支持途徑的選擇

患者在術後接受營養支持時，攝入熱卡的目标量為２５～３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）、攝入蛋白質的目标量是１.５～２. ０ｇ／（ｋｇ·ｄ）［２３，３８－４０］。當患者口服營養能夠攝入＞５０％的營養目标量時，首選ＯＮＳ和蛋白粉營養 輔助（２～３次／ｄ），以此滿足蛋白質及能量需要量；當經口攝入＜５０％營養目标量時，需要通過管飼腸内營養進行營 養支持；如果口服和管飼腸内營養仍無法達到５０％的蛋白質或熱卡的需要量＞７ｄ時，則應啟動腸外營養［２６，３８－ ４１］。當術後５～７ｄ内經口服和（或）腸内無法滿足能量需求時，預計營養治療持續時間＞７ｄ才應啟動腸外營養［２ ０］。該原則對于營養狀況良好的患者同樣适用。若出現喂養不耐受（如惡心嘔吐、腹脹腹痛、肛門排氣排便明顯減少、鼻 胃管引流量明顯增多、胃殘餘量＞５００ｍＬ、腹部影像學異常等）表現，則需要考慮終止或減少導管喂養［２０］。對于 營養不良的患者，術後營養支持應當持續實施４周或更長時間，具體持續時間應根據手術情況和患者營養不良的程度決定［ １４］。　　
推薦意見８：術後口服營養能滿足多數患者的需要，包括消化道手術患者。如口服攝入無法達到目标營養量時，可依次考 慮管飼腸内營養和腸外營養，不推薦術後早期應用腸外營養。（證據質量：中級，推薦強度：強）

四、出院後營養支持策略

1.出院後營養支持與随訪

   多數胃腸手術患者術後經口攝入量都不充足，該問題在出院後更加凸顯。一項觀察性研究結果顯示：ＩＣＵ患者出院後 平均每天僅能攝入７００ｋｃａｌ的能量，而對于處于康複期的患者，攝入１.２～１.５倍的靜息能量消耗量才能保證良好 的合成代謝［４２］。這類患者的攝入量嚴重不足，因此，應當密切關注術後患者的食物攝入。對于術後出現并發症的患者 ，出院後體質量會繼續丢失，存在營養狀況進一步惡化的風險。這類患者出院後需要繼續進行營養随訪。

2. 出院後營養支持的時間

如果患者術後體質量明顯減輕，建議增加熱卡和蛋白質的攝入量以滿足康複需要。對于多數手術患者，出院後應長期重視 養支持，從而保證患者恢複［４３－４４］。食欲減退、持續惡心、阿片類藥物引起的便秘以及缺乏飲食恢複指導是手術患 者術後恢複的障礙，老年患者尤其明顯。既往的研究結果顯示：使用ＯＮＳ可縮短住院時間，節省醫療費用［４５－４７］ 。ＯＮＳ強化蛋白質補充應當作為手術患者出院後飲食計劃的主要内容。推薦所有接受４級手術的患者術後應用ＯＮＳ≥４ ～８周。對于嚴重營養不良的患者以及術後住院時間長或ＩＣＵ住院時間較長的患者，術後應用ＯＮＳ３～６個月。 　
推薦意見９：多數患者出院後營養攝入量不足，采用ＥＲＡＳ圍術期策略，更應重視出院後的随訪和營養監測。對于行４ 級手術或有嚴重營養不良風險的患者，均應給予較長時間的ＯＮＳ。（證據質量：中級，推薦強度：強）

五、結語

ＥＲＡＳ圍術期營養支持的實施貫穿于術前、術後及出院後，強調口服優先、蛋白質優先、足量供給，提倡建立有外科醫師 、麻醉醫師、營養師、護師、心理專家共同組成的營養管理團隊。制訂的營養策略既要遵循循證醫學證據，也要尊重患者的 實際情況。個性化的營養支持方案，可以促進患者快速康複。